晚期肿瘤病人的恰当治疗问题

晚期癌症治疗的主要目的不仅是延长生命，而且应尽量维持舒适而有意义的生活质量。因而，症状处理对于癌症疼痛患者是必不可少的治疗，消除疼痛和其他不适症状对晚期癌症患者更有意义，比延长生存时间可能更有价值。

1肿瘤病人饮食可以吃人参吗

肿瘤病人饮食可以吃人参吗?我们知道肿瘤病人身体虚弱，抵抗力低下，因此才会导致肿瘤乘机而入，而人参是大补之物，那么肿瘤病人饮食可以吃人参吗?

人参能大补元气，能补脾益气，宁心安神，增强病人的抗病能力，对肿瘤放疗、化疗引起的恶心、呕吐、厌食、乏力等有一定的防护和治疗效果，是一种有效的滋补药。因此，肿瘤患者用人参有“扶正固本”的效果，有助于疾病的康复。但人体的虚弱各不相同，人参虽好，但亦有适应证，且人参品种较多，药性的温凉亦有所不同，不能滥用，否则不但无益，反而加重疾病。

对服参补养，应该以老年人为宜，儿童及青壮年不宜服食。肿瘤病人放化疗期间，以生晒参或白参较为适宜，红参、朝鲜参药性偏温，不一定合适。服参期间，若有感冒或其他疾病发生，也应停止服用。

2晚期肿瘤病人的恰当治疗问题

晚期癌症治疗的主要目的不仅是延长生命，而且应尽量维持舒适而有意义的生活质量。不是“治疗或不治疗?”的问题，而是“什么是最恰当的治疗?”，而这个问题决定于患者的生物学前景及其个人的和社会的环境。心脏复苏，人工呼吸，静脉输注营养物质，以及抗菌素是用于急、慢性疾病，帮助患者恢复健康。

而这样一些措施如何恰当地用于接近死亡而没有希望恢复健康的患者是值得研究的问题。医生对晚期癌症疼痛患者应尽可能减轻其痛苦，提高有限的生活质量。

因而，症状处理对于癌症疼痛患者是必不可少的治疗，消除疼痛和其他不适症状对晚期癌症患者更有意义，比延长生存时间可能更有价值。

3肿瘤病人存在性问题吗

如果说，人们常忽视慢性病患者的性问题，那么恶性肿瘤病人的性问题就更不为人们所注意了。对于医生来说，“忘记”肿瘤病人仍然会有性的需要和性的情感，简单地判定肿瘤病人对性不会再感兴趣了，然而实际上病人患肿瘤后，常常面临着许多有关性方面的问题，医生在治疗中应加以注意，并进行适当的咨询指导。

事实上，有许多原因可造成恶性肿瘤病人的性功能障碍，有些是由于肿瘤本身病变所造成的如恶件贫血、食欲不振、肌肉萎缩、神经损害等而另一些则是在肿瘤治疗中如化疗、放疗、手术治疗等过程中产生的，有时肿瘤本身引起的素分泌状况的变化可影响性功能。此外，不可忽视病人患肿瘤后所带来的忧虑心理也是形成性功能障碍的重要因素。

所以，对医生来说，应当仔细了解各个肿瘤病人的具体特点，包括肿瘤的解剖部位、自然病程、治疗方法等，分析可能出现的性问题，作出适当的预防和处理。

4晚期恶性肿瘤病人的心理治疗和护理

疼痛，是恶性肿瘤病人最常见的症状之一，严重影响病人的生活质量。恶性肿瘤病人疼痛发生率，在晚期达到60~80%，三分之一的病人疼痛程度为重度。癌痛可致焦虑、恐惧、抑郁、失眠、乏力、食欲减退、多疑、敌意、绝望、孤独感、自杀倾向等，严重影响病人日常生活、自理能力、社交能力、整体生活质量。江苏省淮安市第二人民医院肿瘤内科王伟

对癌痛的心理治疗和护理应该贯穿癌痛治疗的全过程，心理护理应该有医生、护士、家属、病人共同参与。心理治疗是非药物治疗癌痛的重要方法，包括心理感情支持、认知治疗、行为治疗、暗示、催眠疗法等。心理感情支持，主要有同情、关心、安慰、鼓励和支持，倾听病人的感受，解释疼痛治疗的基本知识，与病人及家属进行开放性语言交谈。医护人员应对病人及家属做好宣教工作，比如鼓励病人描述疼痛的程度;说明多数癌痛可以通过药物治疗有效控制，病人应该配合医生的指导，规律服药，不宜自行调整镇痛药物剂量和治疗方案;告知病人镇痛治疗是恶性肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对病人有害无益。与疼痛有关的思维分为有益和无益两种，有益的思维方式指更有效地处理问题或压力，鼓励病人挑战自己的自动无益的思维方式有助于建立信心，如教会病人记录疼痛日记便是一种好的方法。行为治疗的方法包括冷、热的皮肤刺激、注意力转移、放松疗法、与周围人交往等，可以帮助病人保持平静，改变生气、暴躁、寡言、失落感等行为特征。催眠疗法主要是实现高速病人催眠的作用和意义，适用于伴睡眠障碍、焦虑、恐怖等症状的病人，这种治疗方法，没有破坏性副作用，不会产生耐受，对智力无影响。掌握心理治疗和护理的关键，是医护人员要学会沟通的技巧，熟知癌痛治疗的方法，掌握对疼痛程度的评估方法、能够提供病人正确的帮助。

医护人员在评估病人的焦虑、抑郁状况时，应关注病人的睡眠质量，及早识别病人有无自杀倾向。在癌症确认初期，病人多见急性焦虑障碍，在后期，会出现混合性焦虑抑郁障碍，即躯体症状伴随抑郁的心境。轻度疼痛对病人睡眠一般没有干扰，病人能够忍受，生活正常;中度疼痛时，疼痛症状明显，病人不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受到干扰;重度疼痛时，疼痛剧烈，难以忍受，睡眠严重受到干扰，出现自主神经紊乱或被动体位。

在心理治疗和护理中，尤其应关注病人的自杀倾向。当病人出现与以往不同的沉默寡言，行为异常，如沉思、出神、徘徊、写遗嘱等，拒绝治疗，抽屉内、枕头下藏小刀、绳子等应警惕病人出现意外。

家属在心理治疗中起到了重要的作用。他们可以协助病人及时反映疼痛情况，有助于调整治疗方案;可以提醒、督促病人暗示、按计量正确服药;可以帮助病人克服及处理镇痛药物的副作用，如便秘、恶心、呕吐、呼吸抑制等;协助病人创造舒适睡眠环境，合理饮食，康复计划，帮助病人疏导心理压力。医护人员应在重视家属作用的同时，也应为家属提供心理援助。

5晚期肿瘤病人的新选择

晚期肿瘤，通常已出现全身多发转移，无法经手术或放疗等手段控制肿瘤的扩散，只有通过化疗或靶向治疗才能控制播散的肿瘤细胞。临床实践证实，靶向治疗只有少数人适用，而化疗病人通常只能比不做化疗的病人提高生存时间一到二个月，但代价却是明显降低生存质量及高额的治疗费用。从人文主义角度来看，化疗是一种得不偿失的选择。2015年最新的医学进展，晚期肿瘤病人有了新选择--免疫治疗。 最新的研究表明提示，有效的肿瘤免疫治疗策略旨在促进肿瘤 - 免疫循环，解除已成形肿瘤的免疫抑制作用。常见的免疫治疗手段包括：细胞因子(可以促进树突细胞成熟和 T 细胞分化)、节点抑制剂(checkpoint inhibitors)(可以预防 T 细胞无响应)、toll 样受体激动剂、溶瘤病毒(oncolytic viruses)(可以诱导坏死肿瘤细胞死亡、释放风险相关分子模式(DAMPs)、激活系统性自体免疫)、原生 T 细胞和转基因 T 细胞的过继转移(可以通过 T 细胞受体识别特异性肿瘤抗原)。

由于疫苗(vaccines)具有激活 T 细胞的能力，科研人员同样对其进行了深入研究。然而，疫苗并没有显著的抗肿瘤活性，也许是因为疫苗无法抵抗肿瘤微环境中的免疫抑制作用。 美国著名的Le 团队开展了一项随机 II 期临床试验，他们以更合理的设计、更精确的方法对免疫治疗进行了优化。他们评估环磷酰胺 - 肿瘤疫苗(GVAX)治疗、以及环磷酰胺 - 肿瘤疫苗 - 重组李斯特菌联合治疗对胰腺癌患者的治疗效果。 GVAX 是一种灭活的粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor，GM-CSF)- 编码的同种异体肿瘤细胞疫苗。免疫治疗联合疗法的具体细节是，环磷酰胺与肿瘤疫苗同时给药，随后注射大量活的重组李斯特菌(Listeria monocytogenes)，这种细菌可以表达间皮素(mesothelin)，并将其释放到抗原递呈细胞的细胞质中。

其中，61 位患者接受环磷酰胺 - 肿瘤疫苗 - 重组李斯特菌联合治疗、29 位患者接受环磷酰胺 - 肿瘤疫苗治疗。两组患者治疗前后均没有出现客观缓解(objectiveresponses)，但是联合治疗组的总体生存率显著升高(9.7 月对 4.6 月，P=0.02)。这可能与间皮素 - 特异性 CD8+ T 细胞反应的水平升高相关。 这项研究表明，即便是难以治疗的晚期胰腺癌(pancreatic cancer)也会对肿瘤免疫治疗产生治疗响应。这项研究为了改善治疗效果将多种治疗方式联合，例如使用环磷酰胺(pancreatic cancer)降低调节性 T 细胞水平、使用同种异体全细胞疫苗来激活初始 T 细胞反应、通过释放GM-CSF 促进局部树突细胞的聚集和成熟、使用细胞内细菌激活 toll 样受体和先天性免疫、上调抗原递呈细胞间皮素表达水平以启动抗原特异性 T 细胞反应。

尽管此项研究没有出现客观缓解，但是总体生存率的预定分析结果是喜人的。这就是免疫治疗试验的共同特征，即观察不到客观缓解或无进展生存率(progression-free survival)，其原因可能是治疗反应的延迟动力学(delayed kinetics in therapeutic response)。因此，在进行新的临床试验设计时，最好将总体生存率或其他的终点结果作为指标评估肿瘤免疫治疗的潜在疗效。 重要的是，与化放疗相比，肿瘤免疫治疗的耐受性很好。在免疫治疗中最常见的不良反应仅限于发热、淋巴细胞减少、疲劳和肝酶水平升高。这可能与免疫治疗药物中含有 GM-CSF 相关。 目前细胞免疫治疗肿瘤由于其疗效不可评估，在欧美国家中已被抛弃。引用细胞免疫治疗肿瘤的提出者的原话：我不知道体外扩增的免疫细胞跑到哪里去了，唯一确定的是，它们没有浓集到肿瘤病灶中。

肿瘤免疫治疗的临床实践策略：以温和化疗药物或放疗等手段打破局部肿瘤免疫耐受，同时以自身肿瘤细胞经体外扩增后紫外线灭活，产物+GM-CSF皮下治射。后续辅以脂多糖等细菌产物皮下注射以激活Toll样受体。升级方案：打破局部免疫耐受，同时以自身肿瘤细胞混合人同类型肿瘤细胞GVAX皮下注射，后续辅以活的重组李斯特菌(Listeria monocytogenes)。在这些治疗过程中，中医药调理有一定的增效作用。广西中医药大学附属瑞康医院肿瘤科谢有科