病毒性肝炎分类的演变

急性病毒性肝炎为目前采用中西医综合疗法，根据不同病情给予适当的药物治疗，平时注意充足休息和合理营养，同时避免饮洒、使用肝毒性药物及其它对肝脏不利的因素。

1病毒性肝炎分类的演变

急性肝炎多为自限性疾病。若能在早期得到及时休息，合理营养及一般支持疗法，大多数病例能在3～6个月内临床治愈。

急性乙肝需注意的事项

1.休息 发病早期必须卧床休息，至症状明显减轻、黄疸消退、肝功能明显好转后，可逐渐增加活动量，以不引起疲劳及肝功能波动为度。在症状消失，肝功能正常后，再经1～3个月的休息观察，可逐步恢复工作。但仍应定期复查1～2年。

2.营养 发病早期宜给易消化，适合清淡类的饮食，但应注意含有适量的热量、蛋白质和维生素，并补充维生素C和B族维生素等。若患者食欲不振，进食过少，可由静脉补充葡萄糖液及维生素C。食欲好转后，应能给含有足够蛋白质、碳水化合物及适量脂肪的饮食，不强调高糖低脂饮食，不宜摄食过多。

3.中药治疗 可因地制宜，采用中草药治疗或中药方剂辩证治疗。急性肝炎的治疗应清热利湿、芳香化浊、调气活血。热偏重者可用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤加减，或龙胆草、板兰根、金钱草、金银花等煎服;湿偏重者可用茵陈四苓散、三仁汤加减。淤胆型肝炎多与湿热淤胆肝胆失泄有关，在清热解毒利湿的基础上，重用消淤利胆法，如赤芍、黛矾、硝矾散等。

2治疗病毒性肝炎

定义病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，临床上主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝脏肿大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热，隐性感染较为常见。

西医病名

定义病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的常见传染病，临床上主要表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝脏肿大及肝功能损害，部分病人可有黄疸和发热，隐性感染较为常见。病毒性肝炎可分为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型五种。

病理生理

第一阶段病毒复制期，该阶段是病毒经血液直接侵犯心肌，病毒直接作用，产生心肌细胞溶解作用。第二阶段免疫变态反应期。对于大多数病毒性心肌炎(尤其是慢性期者)，病毒在该时期内可能已不存在，但心肌仍持续受损。目前认为该期发病机理是通过免疫变态反应，主要是T细胞免疫损伤致病。

西医诊断

标准病毒性肝炎诊断标准：

1984年中华医学会传染病与寄生虫病学会、病毒性肝炎的诊断，要依据流行病学、症状、体征及实验室检查，结合病人具体情况及动态变化进行综合分析。必要时可做肝活体组织检查。

病毒性肝炎的命名应包括病名、病原学分型及临床分型，例如：病毒性肝炎、甲型、急性黄疸型。病毒性肝炎、乙型、亚急性重型。病毒性肝炎、HBsAg(-)、慢性迁延型。

一、病原学分型

(一)甲型

1.急性期肝炎患者血清抗-HAVIgM阳性者。

2.急性期、恢复期双份血清抗-HAVIgG效价呈4倍以上升高者。

3.急性期早期粪便抗-HAV免疫电镜查到HAV颗粒者。

4.急性期早期粪便中查到HAAg者。

以上四项中任何一项阳性就可确诊。

(二)乙型

1.血清HBsAg阳性或伴HBcAg阳性者。

2.血清HBsAg阴性，但抗-HBcIgM阳性，或抗-HBs或抗-HBc阳性者。

3.血清HBV-DNA或DNA多聚酶或HBcAg或抗HBc阳性者。

4.HBV感染指标不明显或只有抗-HBc一项指标阳性，肝内HBcAg、HBsAg或HBV、DNA阳性者。

以上四项中任何一项阳性就可诊断为乙型肝炎病毒感染。

至于急性乙型肝炎的诊断，由于我国无症状HBsAg携带者很多，这些人如再感染非甲非乙型肝炎或其他急性肝炎，极易误诊为急性乙型肝炎，因此需仔细鉴别，特别是进行科研时对急性乙型肝炎的确诊更要慎重。

一般可参考以下几点：

(1)发病不久，经灵敏的方法检测HBsAg阴性，发病后阳转，且滴度较高者。

(2)急性期血清抗-HBcIgM的高滴度，抗-HBcIgG低滴度，恢复期恰恰相反者。

(3)急性期HBsAg高滴度，恢复期持续阴转者。

(4)急性期抗-HBc阳转或恢复期抗-HBs阳转者。

(5)有明确的受染者(如输入HBsAg阳性血液)，且潜伏期符合，发病后HBsAg阳性者。

慢性肝炎的病原学确诊更难，一般分为HBsAg阳性和HBsAg阴性即可。无症状HBsAg携带者：无任何临床症状及体征、肝功能正常、HBsAg血症持续阳性6个月以上者。

(三)非甲非乙型

1.凡不符合急性甲、乙型肝炎病原学诊断指标，并排除巨细胞病毒EB病毒感染等(无特异性IgM抗体)及其他已知原因之肝炎，如药物性肝炎者，可诊为急性非甲非乙型肝炎。

2.凡慢性肝炎患者HRV感染指征全部阴性，并排除自身免疫性肝炎及其他已知原因之肝炎者，可诊为慢性非甲非乙型肝炎。

3.凡呈水源、食物暴发流行特征，又不符合甲型肝炎病原学诊断标准者，可诊为流行性非甲非乙型肝炎。

甲、乙、非甲非乙型肝炎可合并感染，亦可重叠感染，故在病原诊断时应认真辨别。

二、临床分型

(一)急性肝炎1.急性黄疸型。2.急性无黄疸型。

(二)慢性肝炎1.慢性迁延性。2.慢性活动性。

(三)重型肝炎1.急性重型。2.亚急性重型。

(四)淤胆型肝炎。

三、各临床型的诊断依据

(一)急性肝炎

1.急性无黄疸型肝炎：应根据流行病学资料、症状、体征、化验及病原学检测综合判断，并排除其他疾患。

(1)流行病学资料：密切接触史指与确诊病毒性肝炎病人(特别是急性期)同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、粪便)而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血、血液制品及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗等。

(2)症状：指近期内出现的持续几天以上的，无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、溏便、肝区痛等。小儿尚多见恶心、呕吐、腹痛、腹泻、精神不振、懒动，常有发热。

(3)体征：指肝肿大且有动态性变化并有压痛，部分病人可有轻度脾肿大。小儿肝大较明显，脾大较多见。

(4)化验：主要是血清谷丙转氨酶活性增高。

(5)病原学检测：见前。

凡流行病学资料、症状、体征、化验四项中三项明显阳性(应包括化验阳性)或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性，并排除其他疾病者可确诊。

凡近期内单项血清谷丙转氨酶增高，或仅有症状、体征，或仅有流行病学史及(2)、(3)二项中一项，均为可疑者。对可疑者，应进行动态观察或结合其他检查(包括肝活体组织检查)做出诊断。可疑者如病原学诊断为阳性且除外其他疾病者可以确诊。

2.急性黄疸型肝炎：凡急性发病，具有不同程度的肝炎症状、体征及化验异常，血清胆红素在1.Omg/dl以上，尿胆红素阳性，并排除其他原因引起之黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。

(二)慢性肝炎

1.慢性迁延性肝炎(慢迁肝)：有确诊或可疑急性肝炎的病史 (有时不明确)，病程超过半年尚未痊愈，病情较轻，可有肝区痛和乏力，伴有血清转氨酶升高或轻度肝功能损害，而不够诊断慢活肝者，或肝活体组织检查符合慢迁肝的组织学改变者，皆可诊为慢迁肝。2.慢性活动性肝炎(慢活肝)。

(1)症状：既往有肝炎史(有时不明确)，目前有较明显的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、溏便等。

(2)体征：肝肿大，质地中等硬度以上，可伴有黄疸、蜘蛛痣、肝病面容、肝掌或脾肿大，而排除其他原因者。

(3)实验室检查：血清谷丙转氨酶活力反复或持续升高伴有浊度试验(麝浊、锌浊)长期明显异常，或血浆白蛋白减低，或白/球蛋白比例明显异常，或丙种球蛋白明显增高，或血清胆红素长期或反复增高。

(4)肝外器官表现：如关节炎、肾炎、脉管炎、皮疹或干燥综合征等，其中以肾炎较多见。以上四项中有三项为阳性，或第(2)、(3)两项为阳性，或肝活体组织检查符合慢活肝的组织学改变者，皆可诊断为慢性活动性肝炎。

慢活肝的重型：表现同亚急性重型肝炎，但有慢活肝的病史、体征及严重肝功能损害。

慢迁肝及慢活肝的鉴别有时十分困难，必要时应进行肝组织学检查。

(三)重型肝炎

1.急性重型肝炎(即暴发型肝炎)：急性黄疸型肝炎，起病后10天以内迅速出现精神、神经症状(嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷等)，而排除其他原因者，患者肝浊音区进行性缩小，黄疸迅速加深，肝功能异常(特别是凝血酶原时间延长)。应重视昏迷前驱症状 (行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常)，以便作出早期诊断。 因此，急性黄疸型肝炎病人如有高热、严重的消化道症状(如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或有呃逆)，极度乏力，同时出现昏迷前驱症状者，即应考虑本病。即或黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，但肝功能明显异常，又具有上述诸症状者，亦应考虑本病。小儿中可有尖声哭叫，反常的吸吮动作和食欲异常等表现。

2.亚急性重型(即亚急性肝坏死)：急性黄疸型肝炎。起病后10天以上8周以内具备以下指征者。

(1)黄疸迅速上升(数日内血清胆红素上升大于1Omg/dl)，肝功能严重损害(血谷丙转氨酶升高或有酶胆分离、浊度试验阳性、白/球蛋白倒置、丙种球蛋白升高)，凝血酶原时间明显延长或胆碱脂酶活力明显降低。

(2)高度无力及明显食欲减退或恶心、呕吐，重度腹胀及腹水，可有明显出血现象(对无腹水及明显出血现象者，应注意是否为本型的早期)。可出现程度不等的意识障碍，后期可出现肾功能衰竭及脑水肿。

(四)淤胆型肝炎

类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻。常有明显肝肿大，皮肤瘙痒。肝功能检查血胆红素明显升高，以直接胆红素为主，表现为梗阻性黄疸。如碱性磷酸酶、 γ-转肽酶、胆固醇均明显增高，谷丙转氨酶中度增高，而浊度试验多无改变。梗阻性黄疸持续3周以上。并除外其他肝内外梗阻性黄疸(包括药原性等)者，可诊断为本病。

四、病毒性肝炎肝病理组织学诊断标准

肝穿刺活检对病毒性肝炎的诊断和分型十分重要。如慢活肝和慢迁肝以及慢活肝和肝硬化，单从临床上有时不易鉴别，但在病理上则有明显的不同。

肝穿活检如标本取材过少，可以影响病理诊断的正确性，如肝硬化的穿刺活检组织中未包括完整的假小叶，或慢肝、慢活肝的活检组织中没有汇管区时，则可能造成诊断上的困难。

3病毒性肝炎的西药

病毒性肝炎是一种肝部疾病，发病时常伴随恶心、呕吐、厌油、乏力、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为等表现，而且具有传染性，对人们生活影响很大，如何治愈病毒性肝炎呢?

慢性肝炎

(1)阿糖腺苷(Ara-A)及单磷阿糖腺苷(Ara-AMP)主要能抑制病毒的DNA聚合酶及核苷酸还原酶活力，从而阻断HBV的复制，抗病毒作用较强但较短暂，停药后有反跳。Ara-A不溶于水，常用剂量为每日10～15mg/公斤，稀释于葡萄液1000ml内，缓慢静脉滴注12小时，连用2～8 周。单磷酸阿糖腺苷易溶于水，常用剂量为每日5～10mg/公斤，分为2次肌注，连续3～5周，或每日5mg/公斤，分2次肌注，连续8周。可使血清 HBv DAN转阴，DNA聚合酶转阴，HBsAg滴度下降，HbeAg转为抗-Hbe。本品亦可能脉滴注。大剂量可产生发热、不适、下肢肌肉痉痛、血小板减少等副作用。

(2)无环鸟苷(Acyclovir)及6-脱氧无环鸟苷选择性抑制病毒DNA聚合酶，有较强的抗病毒活动，对人体的毒性较低。剂量为每日10～45mg/公斤静泳滴注，7～14日为1疗程。有部分抑制病毒复制作用。大剂量可引起肾功能损害，静脉炎、嗜睡、谵妄、皮疹、ALT增高等。6-脱氧无环鸟苷口服吸收良好，可长期服用。

(3)α-干扰素(InterferonIFNα)能阻止病毒在宿主肝细胞内复制，且具有免疫调节作用。治疗剂量每日不应低于100万U，皮下或肌注每日1次，亦有隔日注射1次者。疗程3～6个月。可使约1/3患者血清HBV DNA阴转，HbeAg阳性转为抗-Hbe阳性，HBV DNA聚合酶活力下降，HCV RNA转阴，但停药后部分病例以上血清指标又逆转。早期，大剂量，长疗程干扰素治疗可提高疗效。副作用有发热、低血压、恶心、腹泻、肌痛乏力等，可在治疗初期出现，亦可发生暂时性脱发、粒细胞减少，血小板减少，贫血等，但停药后可迅速恢复。

(4)干扰素诱导剂聚肌苷酸：聚肌苷酸(聚肌胞。Peoly I:C)在体内可通过诱生干扰素而阻断病毒复制，但诱生干扰素的能力较低。一般用量为2～4mg肌注，每周2次，3～6个月为一疗程;亦有采用大剂量(每次10～40)静泳滴注，每周2次者。对HbeAg近期转阴率似有一定作用。无副作用。

(5)抗病毒药物联合治疗 如α-干扰素与单磷酸阿糖腺苷联合使用,有协同抗病毒作用，可增疗效，但毒性亦增大，α-干扰素与无环鸟苷、胶氧无环鸟苷、或与r-干扰素联合应用，均可增强疗效。

急性重型肝炎可试用胰高糖素-胰岛素治疗，或支链氨基酸治疗。支链氨基酸既有合成作用，也有抗分解作用。

2.免疫抑制疗法用于自身免疫指标阳性或有肝外系统表现，而HBsAg阴性，且经其它治疗无效的慢性活动型肝炎。可用强的松龙、地塞米松、硫唑嘌呤等。

3.腹水处理，可并用排钾(如双氢克尿塞)和潴钾(如安体舒酮、氨苯喋啶)的利尿剂，避免使用强利尿药，以免引起电介质失调。

4.脑水肿的防治 如出现颅内压增高的征象，应及时静脉给予高渗脱水剂(如20%甘露醇、25%山梨醇等)及利尿剂。并可给东莨菪碱或山莨菪碱以改善微循环。使用脱水剂时应注意维持水与电解质平衡以及防止心脏功能不全。

5.防治出血 给予Vit·k1肌注或静脉滴注、凝血酶原复合物或新鲜血浆滴注等。如有胃肠道大出血，可给予新鲜全血静脉滴注，胃粘膜糜烂或溃疡引起渗血者可予三七粉或云南白药口服。

6.防治肝肾综合征 注意避免各种诱发因素，如大量放腹水，过度利尿，消化道大出血导致引起的血容量逐降，低钾血症，重度黄疸、继发感染、播散性血管内凝血以及肾毒性药物的使用等。当出现少尿时，可静脉给予低分子右旋糖酐、白蛋白或血浆等以扩充容量，并可给予小剂量多巴胺静脉滴注以增进肾血流量。有条件者早期采用透析疗法。

7.防治继发性感染 精心护理，诊疗操作尽可能做到无菌;在病程中注意观察有无腹膜炎、肺炎、尿路感染等征象;在使用皮质激素的患者，感染的临床表现常不明显，尤应提高警惕。一旦发生感染，应及早选用敏感的抗感染药予以控制，且注意药物须对肝、肾无毒性或影响较小。

因为病毒性肝炎具有传染性，所以在外面用餐要特别注意个人卫生，要减少去不正规的地方用餐，不要食用被污染的食物和水，平时也要保持一个良好的身心等。

4怎样做好病毒性肝炎的饮食保健工作

病毒性肝炎是由几种不同的嗜肝病毒(肝炎病毒)引起的以肝脏炎症好久和坏死病变为主的一组感染性疾病，是法定乙类传染病，具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率高等特点。部分乙型、丙型和丁型肝炎患者可演变成慢性，并可发展为肝硬化和原发性肝细胞癌，对人民健康危害甚大。

遵医嘱静脉补充能量、维生素

每周测体重1次。定期抽血监测血清白蛋白水平。急性期应卧床休息，待黄疸消退、肝功能恢复正常后可逐渐恢复活动。提供良好的休息环境。卧床期间保证病人日常生活所需。

与病人共同制定活动计划，循序渐进地增加活动量，以病人不感到疲劳为度。遵医嘱给予甘利欣、肝得健、维生素B族、维生素C等护肝药物。

儿童病毒性肝炎患者的饮食

1、少食多餐，儿童病毒性肝炎患者应少食多餐，每日吃4～5餐，这样既有充足的营养保证，又不至于给肝脏太大的负担。

2、适量的碳水化合物，一般以占全日总热量的61%即可。碳水化合物合成肝糖原，对已受损的肝脏有保护作用，故在急性期应采用较上述用量为高的高碳水化合物饮食，过，了急性期阶段即可恢复上述正常量。

3、补充充足的蛋白质，补充足量的蛋白质来加强肝细胞的再生与修复，故应给予高蛋白质饮食，而且要多选用优质蛋白质。但过多蛋白质会加重肝脏负担，反而对肝脏的恢复不利。因此，每日每公斤体重的蛋白质供给量以2～3克为宜。

4、适量的脂肪，肝病儿童急性期胆汁分泌减少，有明显食欲不振、恶心、呕吐、厌油等消化道症状，脂肪不易被消化，故饮食要求清淡少油腻，适当限制脂肪的供给量是必要的。不过脂肪可促进食欲，有利于脂溶性维生素吸收，因此也不宜过分限制。其全日脂肪供给量以50克左右为宜，其中用于烹调油不应超过 10～15克，并尽可能用植物油。

饮食以合乎患者口味，易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素，有足够的热量及适量的蛋白质，蛋白质摄入争取达到每日1-1。5g/kg，适当补充维生素B族和C，进食量过少时可以静脉补充葡萄糖及维生素C，不强调高糖及低脂肪饮食。

充足的休息、营养、预防并发症是治疗各型肝炎的主要方法

向病人介绍需要接受隔离及隔离的方法，以取得配合，防止疾病传播。建议病人以后避免献血，因为肝炎病人即使痊愈也可能携带病毒。告诉病人配合治疗的重要性及治疗康复所需的时间，并使其了解复发并不常见。

向病人说明营养与疾病的关系，鼓励病人尽量多进食。了解病人既往的饮食习惯，喜欢或厌恶的食物，有无忌食，以便针对性地向病人做饮食宣教。予以高碳水化合物、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的饮食，并注意饮食的色、香、味。指导病人少食多餐，以增加全天摄入量。恶心、呕吐严重者，遵医嘱给病人在饭前使用止吐药。告诉病人不饮酒及含酒精饮料。

5病毒性肝炎患儿的诊断

对于病毒性肝炎这类型既能进行传染有对患者的肝产生极大损害的疾病，当前临床上面主要建议的方法就是进行疾病的预防。但是生活中全面的预防是不存在的，如何才能做好患病之后病毒性肝炎患儿的肝病检查项目呢?

病毒性肝炎症状出现，尤其是慢性病毒性乙型肝炎和丙型肝炎，是严重危害小儿健康的疾病。由于小儿肝脏比成人相对较大，血供丰富，肝细胞再生能力强，但免疫系统不成熟，对入侵的肝炎病毒容易产生免疫耐受。如成人感染乙肝病毒后，95%以上可以完全恢复，仅少数转化为慢性携带病毒状态或慢性乙肝;而小儿感染乙肝病毒后，如果不及时治疗或治疗不当，80%~90%会发展为慢性携带病毒状态或慢性乙肝。事实上，临床所见的成人慢性肝炎绝大部分来源于小儿期感染。另外，小儿感染肝炎病毒以后，发生肝纤维化、肝硬化甚至肝细胞癌的比率也较高。可以这么说，小儿肝炎是其成人期出现肝硬化、肝癌的前期阶段。因此，小儿病毒性肝炎应引起人们的高度重视，并予以及时、科学的治疗。

小儿肝炎中，乙型肝炎占大多数，其生化指标、肝病理改变等与成人也有所不同。如小儿慢性乙肝常无症状或症状轻微，肝功能(主要是转氨酶)正常或者轻微改变，但肝病理检查却可能显示肝脏有活动性炎症或纤维化形成。据近期我们统计，病理检查证实肝组织有明显炎症的慢性乙肝患儿，约41%因肝功能正常被误诊为无症状携带者而没有得到及时治疗。这说明，肝功能正常并不等于肝脏就没有活动性炎症。

一般情况下，慢性乙肝病毒感染患儿应定期进行医学观察，如每隔3~6个月到医院化验肝功能、HBV-DNA等。如果肝功能有异常、HBV- DNA阳性，则要及时进行抗病毒治疗。如果肝功能一直正常，但是患儿有明显症状和体征，如乏力、消瘦、肝区不适、肝脏增大等情况，则建议作肝病理检查，了解肝脏有无活动性炎症或纤维化，以便及时发现问题，抓住有利的治疗时机。

尤其是因母婴传播和四岁以前感染者，更应进行肝病理检查。有些人盲目认为，只要“澳抗”阳性就应该治疗、或只要转氨酶正常就不需要治疗，这是片面和不科学的。实际上，只要肝脏有活动性病变，有活动性病毒复制，都是抗病毒治疗的指征。需要学习肝病护理、肝病检查等知识的读者也可以查询肝病百科问答。