急性重症坏死性胰腺炎

急性重症胰腺炎现阶段是没有什么比较好的治疗手段，治疗上也只有遵循原则，一般是以保守为主，必要时手术。在统计上，这种急重症患者，死亡率高达30%左右。

1胰腺炎的常见症状

急性胰腺炎

多数为突然发病，表现为剧烈的上腹痛，并多向肩背部放射，病人自觉上腹及腰背部有“束带感”。若为水肿性胰腺炎，腹痛多为持续性伴有阵发加重，采用针刺或注入解痉药物而能使腹痛缓解;若为出血性胰腺炎，则腹痛十分剧烈，常伴有休克，采用一般的止痛方法难以止痛。恶心呕吐发病之初即出现，其特点是呕吐后不能使腹痛缓解。呕吐的频度亦与病变的严重程度相一致。水肿性胰腺炎中，不仅有恶心，还常呕吐1～3次不等;在出血性胰腺炎时，则呕吐剧烈或为持续性频频干呕。可有发热，黄疸等。发热程度与病变严重程度多一致。水肿性胰腺炎，可不发热或仅有轻度发热;出血坏死性胰腺炎则可出现高热，若发热不退，则可能有并发症出现，如胰腺脓肿等。黄疸的发生，可能为并发胆道疾病或为肿大的胰头压迫胆总管所致。

有极少数患者发病非常急骤，可能无明显症状或出现症状不久，即发生休克或死亡，称为猝死型或暴发性胰腺炎。

慢性胰腺炎

轻重不等。可无明显临床症状，亦可以有明显的多种临床表现。多至90%的患者存在程度不同的腹痛，间隔数月或数年发作一次，为持续性疼痛。疼痛严重时伴恶心、呕吐。这类患者的腹痛常有体位的特点。患者喜蜷曲卧位、坐位或前倾位，平卧位或直立时腹痛加重。轻症病人无腹泻症状，但重症病人腺泡破坏过多，分泌减少，即出现症状。表现为腹胀与腹泻，每天大便3～4次，量多，色淡，表面有光泽和气泡，恶臭，多呈酸性反应，病人出现消瘦、无力和营养不良等表现。

一些消化不良症状如腹胀、食欲下降、恶心、乏力、消瘦等症状常见于胰腺功能受损严重的患者。如胰岛受累明显可影响糖代谢，约10%有明显的糖尿病症状。此外，合并胆系疾病或胆道受阻者可有黄疸。假性囊肿形成者可触及腹部包块。少数患者可出现胰性腹水。此外，慢性胰腺炎可出现上消化道出血。慢性胰腺炎患者可发生多发性脂肪坏死。皮下脂肪坏死常在四肢出现，可在皮下形成硬性结节。

2.体征

急性胰腺炎

多平卧或侧位，但喜静卧。在出血坏死性胰腺炎时，可有血压下降，脉搏及呼吸加快，甚至出现休克。在急性出血坏死胰腺炎时，可以出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。腹部多平坦，但出血坏死性胰腺炎可因肠麻痹而出现腹胀，并发胰腺囊肿或脓肿时，可有局限性隆起。压痛、反跳痛与肌紧张可因病变程度和部位不同而各异。也常在上腹部发现肿块。肠胀气时，叩诊呈鼓音，若腹腔有渗液时，则叩诊呈浊音，并可测出移动性浊音。肠麻痹时，可呈“安静腹”。

慢性胰腺炎

患者喜蜷曲卧位、坐位或前倾位，平卧位或直立时腹痛加重。根据实验，用电刺激胰头部，疼痛发生在右上腹，刺激胰尾部，疼痛在左上腹。除向背部放射外，少数向下胸部、肾区及睾丸放散。横膈受累，可有肩部放射性疼痛。

2急性重症坏死性胰腺炎

外科干预在SAP治疗地位不可动摇

• 适时外科干预：在治疗SAP 仍无可替代

• 手术引流时机、手术指征、手术方式的准确判断

• 结合早期炎症调控、脏器功能支持、液体治疗、维持内环境

外科干预时机

• 发病2周内避免外科干预

• 一般认为发病后4周是坏死组织清除术的最佳时机，利于清创，术中出血风险小。

• 1、爆发性急性胰腺炎(FAP):早期发生MODS及ACS

• 2、胆源性胰腺炎合并胆道梗阻

• 3、明确的胰腺周围感染，中毒症状严重

• 4、晚期干预指征：坏死病灶直径6﹥cm，有消化道压迫

• 5、全身反应症状的无菌性坏死和胰腺假性囊肿，包括胰周脓肿

• 6、择期胆囊切除术

外科干预方式

• 1、PCD:

• B超或CT引导下经皮穿刺放置引流管，是最常见、简便且安全的一种方式

• 2、ERCP/EST:

• 经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)+内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，鼻胆管引流(ENBD)：

• 适于老年人、孕妇、心肺功能不全者

• 3、腹腔镜技术

• A、经胃结肠韧带、腹膜后入路

• B、经升结肠旁侧腹膜入路：适应于SAP感染早期

• C、经胃后壁入路：适应于感染晚期、胰腺脓肿、囊肿形成

• D、SAP后期择期行腹腔镜胆囊切除术是最佳术式

• 4.1经口胃镜：

• 经胃镜适应于：距离胃后壁较近胰腺假性囊肿的引流，可避免腹腔污染和胰腺外瘘管形成，但存在出血、胃穿孔风险

• 4.2经腹壁胃镜：

• 5、肾镜或胆道镜：

• 在B超或CT引导下经皮穿刺，以筋膜扩张器对穿刺隧道逐级扩张，引流管更换为较大口径引流管，应用肾镜或胆道镜经扩张成型窦道进入病灶，直视下清除坏死组织，引流。

• 6、开腹闭合式引流途径

• A、经前腹部、小网膜囊

• B、后腰部腹膜后

• 引流路径：

• 从高到低，从前到后，从上到下的“对吻式”冲洗引流

• 7、腹腔开放:

• 是解决FAP并发ACS最直接最有效的手术方式，但会导致腹腔、腹膜后感染

• 非梗阻性胆源性胰腺炎应选择非手术治疗，在胰腺炎痊愈后择期(3个月后)再行胆囊切除术

3胰腺炎有哪些治疗方法

(一)急性胰腺炎

1.一般治疗

急性胰腺炎的初期，轻型胰腺炎及尚无感染者均应采用非手术治疗。

(1)禁食、鼻胃管减压 持续胃肠减压，防止呕吐和误吸。给全胃肠动力药可减轻腹胀。

(2)补充体液，防治休克全部病人均应经静脉补充液体、电解质和热量，以维持循环稳定和水电解质平衡。预防出现低血压，改善微循环。

(3)解痉止痛诊断明确者，发病早期可对症给予止痛药。但宜同时给解痉药。禁用吗啡，以免引起Oddis括约肌痉挛。

(4)抑制胰腺外分泌及胰酶胃管减压、H2受体阻滞剂、抗胆碱能药、生长抑素等，一般用于病情比较严重的病人。胰蛋白酶抑制剂如抑肽酶、加贝酯等具有—定的抑制胰蛋白酶的作用。

(5)营养支持早期禁食，主要靠完全肠外营养(TPN)。当腹痛、压痛和肠梗阻症状减轻后可恢复饮食。除高脂血症病人外，可应用脂肪乳剂作为热源。

(6)抗生素的应用早期给予抗生素治疗，在重症胰腺炎合并胰腺或胰周坏死时，经静脉应用广谱抗生素或选择性经肠道应用抗生素可预防因肠道菌群移位造成的细菌感染。

2.手术治疗

胰腺脓肿，胰腺假性囊肿和胰腺坏死合并感染是急性胰腺炎严重威胁生命的并发症。如诊断不确定;继发性的胰腺感染;合并胆道疾病;虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化，应手术治疗。

手术方式主要有两种：①剖腹清除坏死组织，放置多根多孔引流管，以便术后持续灌洗，然后将切口缝合。②剖腹清除坏死组织、创口部分敞开引流术。术中可同时行胃造瘘、空肠造瘘(用于肠内营养支持)及胆道引流术。偶有单发脓肿或感染性胰腺假性囊肿可采用经皮穿刺置管引流治疗。

在重症胆源性胰腺炎伴有壶腹部嵌顿结石，合并胆道梗阻或胆道感染者，应急诊手术或早期(72小时内)手术，解除胆道梗阻，取出结石，畅通引流，并根据病情需要选择作胆囊切除术或小网膜腔胰腺区引流术。在有条件的情况下，可经纤维十二指肠镜Oddis括约肌切开取石，其疗效显著，并发症少。

4胰腺炎的饮食

1、瓜果汁。白萝卜汁、西瓜汁、番茄汁、雪梨汁：荸荠汁、绿豆芽汁等，均可饮服。有清热解毒功效，并可补充维生素。适用于禁食后刚允许低脂流食阶段的急性胰腺炎患者。

2、黄花马齿饮。黄花菜30克，马齿苋30克。将两者洗净，放入锅内，加清水适量，武火烧沸，改文火煮30分钟，晾凉后装罐存。代茶饮，有清热解毒消炎功效。适用于胰腺炎刚开始进食流质阶段。

3、佛手粥。佛手15克，粳米50克。佛手煎汁去渣，加粳米及水适量共煮粥，将熟时加入冰糖适量，粥成后食之。有理气：止痛：健脾养胃之功。

4、桂甘白芍。桂枝20克，白芍40克，甘草12克，生姜20克，大枣12枚，加水煎汁，去渣后加粳米100克，煮成粥，分次食之，可健脾安胃。

5、豆蔻粥。肉豆蔻10克，生姜10克，粳米50克。先将粳米煮粥，待煮沸后，加入肉豆蔻末及生姜，熬成粥后服。可理气止痛，散寒，治疗急性胰腺炎有寒象者。

6、猪胰散。猪胰微火焙干研成末，用胶囊分装，每日分次服用。内含多种胰酶，可起替代疗法的作用，对消化不良和脂肪泻患者有效。

5胰腺炎主要的护理措施

1.监护病情 严密观察患者生命体征及神智变化;准确记录24小时出入量;观察病人腹痛的部位及性质，有无放射痛、腹胀等;每天做腹部检查2次;遵医嘱监测血电解质，血、尿淀粉酶等。

2.休息与体位 卧床休息，协助病人选择舒适卧位。鼓励患者翻身。

3.饮食护理 急性期禁食，禁食时每天应补液2000 ～3000ml，胃肠减压时补液量应适当增加，注意补充电解质，维持水电解质平衡。腹痛和呕吐基本消失后可给予少量碳水化合物类流质，以后逐步恢复饮食，但忌油脂饮食。症状缓解后，选用少量优质蛋白质，每日供25g左右，以利于胰腺的修复。

4.药物护理 遵照医嘱给予止痛药。

5.口腔护理与高热护理 禁食期间口渴时可用温开水含漱或湿润口唇;胃肠减压期间，每天可用消毒石蜡油涂抹鼻腔和口唇，定时用生理盐水清洗口腔。高热时给予物理降温，并做好皮肤护理。

6.做好心理护理，解除病人紧张焦虑情绪，积极配合治疗。

7.出血坏死型胰腺炎的抢救配合 防治低血容量性休克

(1)准备抢救用品，如静脉切开包、输液用物、氧气、人工呼吸机、气管切开包等。

(2)有条件时应置ICU监护。

(3)嘱病人取仰卧位，注意保暖及吸氧。

(4)迅速建立静脉通道，必要时配血、备血、输血或血浆以纠正低血容量，如血压仍不上升，按医嘱给予升压药物。

(5)腹腔内渗液严重者需做耻骨上切开引流的手术准备。