原发性肾病综合征

肾病综合征是指临床表现以大量蛋白尿(〉3.5g/24小时)、低血浆白蛋白(〈30g/L)、高脂血症和水肿为特征的一组症候群。大量蛋白尿和低蛋白血症是诊断的必备条件，亦可伴有血尿和/或高血压和/或持续性肾功能损害。肾病综合征是由多种肾小球疾病引起，分为原发性和继发性两大类。因此临床上要排除继发于全身其他疾病引起的继发性肾病综合征(例如狼疮性肾炎、糖尿病肾病和紫癜性肾炎等)才能诊断为原发性肾病综合征。

1原发性肾病综合征

原发性肾病综合征。为原发性肾小球疾病所致，如微小病变性肾病、膜型肾病、膜增殖性肾病、系膜增生性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化等。

(1)微小病变肾病，多见于儿童及青少年。起病隐匿，肉眼血尿。

(2)膜型肾病，一般发病于35岁以后，起病隐匿，病变发展缓慢，易发生肾静脉血栓，肉眼血尿罕见。

(3)膜增殖性肾病，多发病于30岁以前，起病急，几乎所有的患者都有镜下血尿，肾功能呈进行性减退，约1/3患者伴有高血压。

(4)系膜增生性肾炎，好发于青少年，隐匿起病，也可急性发作，多伴有血尿，以镜下血尿为主，及轻、中度高血压。

(5)局灶性节段性肾小球硬化，多见于青少年，多数患者几乎都是隐匿发病，表现最多的是肾病综合征，其次是镜下血尿，肾功能进行性减退。

2原发性肾病综合征的病因

原发性肾病综合征病因概要：

原发性肾病综合征的病因及发病机制目前尚不明确，主要与以下几个因素有关：可因分子滤过屏障损伤，尿中丢失大-中分子量的多种蛋白，形成低选择性蛋白尿。免疫球蛋白和(或)补体成分肾内沉积，局部免疾病理程可损伤滤过膜正常屏障作用而发生蛋白尿。微小病变型滤过膜静电屏障损伤可能与细胞免疫失调有关。

原发性肾病综合征详细解析：

病因及发病机制：

原发性肾病综合征的病因及发病机制目前尚不明确。近年研究显示：①实验动物模型及人类肾病的研究发现微小病变时肾小球滤过膜多阴离子丢失，静电屏障破坏，使大量带阴离子电荷的中分子血浆蛋白滤出，形成高选择性蛋白尿。原发性肾病综合征的原因也可因分子滤过屏障损伤，尿中丢失大-中分子量的多种蛋白，形成低选择性蛋白尿。②非微小病变型常见免疫球蛋白和(或)补体成分肾内沉积，局部免疾病理过程可损伤滤过膜正常屏障作用而发生蛋白尿。③微小病变型滤过膜静电屏障损伤可能与细胞免疫失调有关。

肾病综合征的发病具有遗传基础。有报道糖皮质激素敏感肾病综合征患儿HLA-DR7抗原频率高达38%，频复发肾病综合征患儿则与HLA-DR9相关。另外肾病综合征还有家族性表现，且大多数是同胞患病。流行病学调查发现，黑人患肾病综合征症状表现重，对糖皮质激素反应差，提示肾病综合征的病因与人种及环境有关。

自1998年以来，对足细胞及裂孔隔膜(slitdiaphragm)的认识从超微结构跃升至细胞分子水平，研究认识了nephrin、CD2-AP、podocin、a-actinin-4等裂孔隔膜组成分子，并证实这些分子是肾病综合征发生蛋白尿的关键分子。

病理：

原发性肾病综合征可见多种类型。根据国际儿童肾脏病研究组(ISKDC)资料显示，最常见的病理类型为微小病变，此型在光学显微镜下肾小球基本正常，免疫荧光检查亦未发现免疫球蛋白或补体沉积，仅电子显微镜下见到肾小球足细胞足突融合。非微小病变的类型有：局灶一节段性肾小球硬化、系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病等。微小病变型占儿童原发性肾病综合征的70%～80%，随着发病年龄的增大，非微小病变型所占比例增大。

1.蛋白尿

蛋白尿是肾病综合征最基本和最重要的病理生理改变。各种原因导致的肾小球滤过屏障结构及功能的改变是蛋白尿产生的原因。肾小球滤过屏障通过对大分子限制的机械性屏障及其表面富含的阴电荷组成的电荷屏障有效地阻止血浆中白蛋白及更大分子量的物质进入尿液。既往认为原发性肾病综合征的病因是肾小球滤过膜表面阴电荷的减少，使电荷屏障受损，是微小病变时产生选择性蛋白尿的重要原因。非微小病变型肾病时，毛细血管壁损伤较严重，甚至发生基膜断裂，则大、小分子蛋白质(白蛋白及大分子球蛋白)均能通过，为非选择性蛋白尿。近年来的研究显示，足突之间的裂孔隔膜分子，如nephrin、CD2-AP、podocin等结构或功能的变化是蛋白尿形成的重要原因。

2.低蛋白血症

大量蛋白质由尿中丢失和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解是造成低蛋白血症的主要原因。肝脏合成蛋白的速度和蛋白分解代谢率改变也使血浆蛋白降低。此外，部分蛋白质可透过肠壁丢失等促使低蛋白血症的发生。

3.水肿

水肿的发生与下列因素有关：①低蛋白血症可使血浆胶体渗透压降低，促使水分由血管内向间质转移。当血浆蛋白低于25g/L时，液体将在间质区滞留;低于15g/L时则可有腹水或胸水形成。②原发性肾病综合征的原因是血浆胶体渗透压降低使血容量减少，刺激渗透压和容量感受器，促使抗利尿激素和肾素一血管紧张素-醛固酮分泌、心钠素减少，最终使远端肾小管钠、水重吸收增多，导致水、钠潴留。③低血容量使交感神经兴奋性增高，近端肾小管Na+吸收增加。

4.高脂血症

患儿血清总胆固醇、甘油三酯和低密度、极低密度脂蛋白增高，其主要机制是低蛋白血症促进肝脏合成脂蛋白增加，其中大分子脂蛋白难以从肾脏排出而蓄积于体内，导致高脂血症。血中胆固醇和低密度脂蛋白，尤其α脂蛋白持续升高，而高密度脂蛋白却正常或降低，促进了动脉硬化的形成;持续高脂血症，脂质从肾小球滤出，可导致肾小球硬化和肾间质纤维化。

5.其他

原发性肾病综合征患儿体液免疫功能降低与血清IgG和补体系统B、D因子从尿中大量丢失有关，也与T淋巴细胞抑制B淋巴细胞IgG合成转换有关。抗凝血酶Ⅲ丢失，而Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ因子和纤维蛋白原增多，原发性肾病综合征使患儿处于高凝状态。由于钙结合蛋白降低，血清结合钙可以降低;当25(OH)D3结合蛋白同时丢失时，使游离钙也降低。另一些结合蛋白降低，可使结合型甲状腺素(T3、T4)、血清铁、锌和铜等微量元素降低，转铁蛋白减少则可发生小细胞低色素性贫血。

3原发性肾病综合征的治疗

原发性肾病综合征的治疗概要：

原发性肾病综合征治疗目的为消除蛋白尿，加强全身支持疗法，积极防治并发症。感染常使病情反复或复发，应加强预防。严重水肿伴尿量少者可使用利尿剂。糖皮质激素为单纯型肾病的首选药物。复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗。本症预后主要取决于肾脏病理类型和对糖皮质激素的治疗反应。

原发性肾病综合征的详细治疗：

治疗：

本症的治疗目的为消除蛋白尿，加强全身支持疗法，积极防治并发症。本症病程长，易复发，故需坚持长期治疗及监护。应使家长及患儿了解治疗要求及护理知识，以树立信心、配合治疗。

1.一般治疗

(1)防治感染：感染常使病情反复或复发，应加强预防。在肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗期间应避免到人多的公共场所去，以防交叉感染。接触水痘、麻疹、风疹者应暂时将肾上腺皮质激素减量或停用免疫抑制剂并注射丙种球蛋白，由于丙种球蛋白可从肾小球漏出，原发性肾病综合征的治疗常需重复注射。各种预防接种宜待症状缓解，停药6个月后接种。原发性肾病综合征的预防应特别注意皮肤清洁卫生，尤其在严重水肿患者更应保护皮肤勿受损伤以防感染。

(2)利尿：在肾上腺皮质激素治疗初期往往因水、钠潴留而使水肿加重。严重水肿伴尿量少者可使用利尿剂，可给氢氯噻嗪2mg/(kg·d)合并螺内酯3mg/(kg·d)，分2～3次口服;原发性肾病综合征的治疗亦可给予呋塞米口服或静脉注射，口服剂量2～5mg/(kg·d)，注射剂量1～2mg/(kg·次)，每日2～3次。利尿剂不宜长期应用以防发生酸碱失衡及电解质紊乱。

2.糖皮质激素有使尿蛋白消失或减少以及利尿的作用，为单纯型肾病的首选药物。

(1)初治病例明确诊断后应尽早选用泼尼松治疗：

1)短程疗法：泼尼松2mg/(kg·d)(按身高标准体重，以下同)，最大量60mg/d，分次口服或晨起顿服，共4周。4周后改为泼尼松1.5mg/kg隔日晨顿服，共4周，全疗程共8周，然后骤然停药。短程疗法适用于激素敏感的原发性肾病综合征患者，因易复发，国内少用。

2)中、长程疗法：可用于各种类型肾病或短程疗法后复发病例。诱导缓解阶段，先以泼尼松2mg/(kg·d)，最大量60mg/d，分次口服或晨起顿服。尿蛋白转阴后巩固至少2周(且足量使用至少4周)。以后进入巩固维持阶段，以原足量两天量的2/3量，隔日晨顿服4周，如尿蛋白持续阴性，然后每2～4周减量2.5～5mg维持，至0.5～lmg/kg时维持3个月，以后每2周减量2.5～5mg至停药。原发性肾病综合征的疗程必须达6个月(中程疗法)。如开始治疗后4周尿蛋白未转阴，则继续每日用药至尿蛋白转阴后2周(一般不超过10周)再改为隔日疗法(与中程疗法相同)，疗程9个月(长程疗法)。

(2)复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗：

1)调整糖皮质激素的剂量和疗程：糖皮质激素治疗后在减量过程中复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量，或改隔日疗法为每日疗法，或将激素减量的速度放慢，延长疗程。原发性肾病综合征的治疗同时注意查找息儿有无感染或影响糖皮质激素疗效的其他因素存在。

2)更换糖皮质激素制剂：对泼尼松疗效较差的病例，可换用其他糖皮质激素制剂，如阿赛松(triamcinolone，曲安西龙)、康宁克通A(kenacortA)等。

3)甲泼尼龙冲击治疗：慎用，宜在肾脏病理基础上，选择适应证。

3.免疫抑制剂

主要用于肾病综合征频繁复发，糖皮质激素依赖者、耐药者或出现严重副作用者。原发性肾病综合征的治疗在小剂量糖皮质激素隔日使用的同时可选用下列免疫抑制剂。

(1)环磷酰胺：本药可有助于延长缓解期及减少复发，可改善激素耐药者对激素的效应。原发性肾病综合征的治疗一般剂量每日2.0～2.5mg/(kg·d)，分3次服用，疗程8～12周，总剂量≤200mg/kg。或用环磷酰胺静脉冲击治疗，剂量8～12mg/(kg·d)，加入5%葡萄糖盐水100～200ml内静滴1～2小时，每2周连用2日;或每月1次，剂量750mg/(m^2·次)。本药应用中注意近期毒副作用(如白细胞减少、肝功能损害)，冲击治疗者注意出血性膀胱炎而需重视水化，并注意总累积量<150～200mg/kg，以防止远期对性腺的损伤。

(2)其他免疫抑制剂：原发性肾病综合征的治疗可根据病例选用苯丁酸氮芥、环孢素、硫唑嘌呤、霉酚酸酯及雷公藤多苷片。

4.抗凝及纤溶药物疗法

由于肾病往往存在高凝状态和纤溶障碍，易并发血栓形成，需加用抗凝和溶栓治疗。

(1)肝素钠：剂量为1mg/(kg·d)，加入10%葡萄糖液50～100ml中静脉滴注，每日1次，2～4周为一疗程。亦可选用低分子肝素。病情好转后改口服抗凝药物维持治疗。

(2)尿激酶：有直接激活纤溶酶溶解血栓的作用。一般剂量3万～6万U/d，加入10%葡萄糖液100～200ml中静脉滴注，1～2周为一疗程。

(3)口服抗凝药：双嘧达莫5～10mg/(kg·d)，分3次饭后服，6个月为一疗程。

5.免疫调节剂一般作为糖皮质激素辅助治疗，原发性肾病综合征的治疗适用于常伴感染、频复发或糖皮质激素依赖者。左旋咪唑2.5mg/(kg·d)，隔日用药，疗程6个月，副作用有胃肠不适、流感样症状、皮疹、周围血液中性粒细胞下降，停药后即可恢复。

6.血管紧张素转换酶抑制剂(ACE1)

对改善肾小球局部血流动力学，减少尿蛋白，延缓肾小球硬化有良好作用。尤其适用于伴有高血压的肾病综合征。原发性肾病综合征的治疗常用制剂有卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、福辛普利(fosinopril)等。

7.中医药治疗

肾上腺皮质激素或免疫抑制剂合并中药治疗可在一定程度上改善患者全身情况，减轻药物副作用，缓解期服用中药有一定巩固疗效的作用。

4原发性肾病综合征的常见病理类型

一、肾小球微小病变

微小病变型肾病约占儿童原发性肾病综合征的80%-90%，成人原发性肾病综合征的20%-25%。本病男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，但老年人发病率又呈增高趋势。典型的临床表现为肾病综合征，仅15%左右患者伴有镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。本病约30%-40%病例可能在发病后数月内自发缓解。90%病例对糖皮质激素治疗敏感。但本病复发率高达60%，若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，本病可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而为局灶性节段性肾小球硬化。一般认为，成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童底。

二、系膜增生性肾炎

本组疾病在我国的发病率很高，在原发性肾病综合征中约占30%，本病男性多于女性，好发于青少年。约50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征。部分患者为隐匿起病论坛本组疾病呈肾病综合征者，对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理类型轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差。

三、系膜毛细血管性肾炎

该病理类型约占我国原发性肾病综合征的10%。本病男性多于女性，好发于青壮年。约1/4-1/3患者常在上呼吸道感染后发病，表现为急性肾炎综合征;约50%-60%患者表现为肾病综合征，几乎所有患者均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿;其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。50%-70%病例的血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。本病所致肾病综合征治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童患者有效，成人疗效差。病变进展较快，发病10年后约有50%的病例将进展至慢性肾衰竭。

四、膜性肾病

本病男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，约80%表现为肾病综合征，约30%可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病5-10年后逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40%-50%。本病约占我国原发性肾病综合征的25%-30%。病变常呈缓慢进展。约有20%-35%患者的临床表现可自发缓解。约60%-70%的早期膜性肾病患者(尚未出现钉突)经糖皮质激素及细胞毒药物的治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗疗效较差，常难以减少尿蛋白。

五、局灶节段性肾小球硬化

该病理类型约占我国原发性肾病综合征的5%-10%。本病好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。临床上以肾病综合征为主要表现，其中约3/4患者伴有血尿，约20%可见肉眼血尿。本病确诊时患者约半数有高血压和约30%有肾功能减退，部分患者可伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲小管障碍。

本病对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应较慢，约半数以上患者疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭。但约30%-50%患者经治疗有可能得到临床缓解，病情可比较稳定。

5儿童急性肾炎药膳食疗方

小儿急性肾炎是生出血性肾小球肾炎的简称。临床症状主要是：全身浮肿、少尿、血尿症状一般持续1～2周，经过治疗，尿量增多、浮肿消退，血压渐渐下降。血尿和蛋白尿持续一段时间，一般不超过半年。

中医学认为，本病的产生，外因为感受风邪、水湿或疮毒入浸;内因主要是肺、脾异常。常用的 药膳疗法是：

二陈竹叶茶：陈皮、陈瓢各10克，鲜竹叶20片，白糖适量。煎煮数沸，加白糖，本药茶功能利水消肿，适用于肾炎脾虚湿盛水肿。

干玉米须汤：将干玉米须60克加水500毫升煎至250毫升，一次服完，早晚各一次，钾1克，每日3次。本药膳功能利水，适用于肾炎浮肿。

小白菜薏米粥：小白菜500克，薏米60克。薏米煮稀粥，加洗净切好的小白菜，菜热，不可久煮。无盐或低盐食用，每日2次。本药膳适用于急性肾炎浮肿少尿者。

赤小豆煨鲤鱼：赤小豆100克，鲤鱼一尾(250～500克)。将鲤鱼去内脏，淘净，文火同煨一小时，食时不加盐。日1～2次。本药膳利水消肿，适用于肾炎水肿。

大蒜蒸西瓜：大蒜30～45克，西瓜一个(约1500克)。先在西瓜皮上挖一个洞，大蒜剥皮纳入西瓜内，再用挖出的瓜皮塞住洞口，将洞口向上用小盘盖好，隔水蒸熟。趁热一天内分次吃完。本药膳功能利水消肿，适用于小儿急性肾炎。

赤豆蒸乌骨鸡：乌骨母鸡一只(重约1500克)，赤小豆300克，黄酒一匙，精盐宰杀后去毛、剖腹、洗净、沥干、切小块，赤小豆洗净，取大瓷盆一个，先倒入一半层鸡块，再倒入一半赤豆，铺上鸡块及人脏，淋上黄酒。喜甜食者，鸡块上面加白糖者，撒入小半匙食盐。

旺火隔水蒸3小时。当点心或佐膳食，每次一小碗，日2次，分本药膳功能健脾补肾，利水消肿，适用于肾炎水肿轻症。

除用上述药膳治疗小儿急性肾炎外，还须注意饮良宜忌。在水肿期间严格控制盐，在水肿消退后，再给少盐饮食。平时要避免使用对肾脏有损害的药物，少吃刺激性食物(每天少于100毫升)，甚至无尿时，就要限制蛋白质的摄入量，一般应控制在20～30在人体内通过新陈代谢所形成的废物，大部分经肾脏排泄，而肾炎使排泄功能发生，障碍，如果再多吃蛋白质，则大量废物滞留体内，这些废物是有毒性的，多了会引起尿毒。

小儿在患病期间要多吃些新鲜蔬菜、水果等物既能供给多种维生素，又能促进肾脏功能的恢复，热量和脂肪的供给量，这时，糖的供给量要充足来供给。